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Modèle exact:
Type (voir sur la carte grise)
Date de mise en circulation de la voiture (voir carte grise)
Usage du Véhicule:	Privé (déplacements privés) Trajet travail (Privé + trajet aller / retour domicile - lieu de travail.) Professionnel (Trajet travail + usage professionnel sans tournées régulières.) Tournées (Professionnel + tournées ou visites régulières de clientèle.)
Stationnement:	Voie Publique Parking collectif fermé Jardin clos privé Box individuel fermé
Nombre de conducteurs habituels du véhicule	1 2 3 + de 3

CONDUCTEUR HABITUEL

Nom:
Prénom:
Date de Naissance*:	jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Fevrier Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Decembre Année 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Date du Permis*:	jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Fevrier Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Decembre Année 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Antécédents d'assurances:	Durée d'assurance au cours des derniers mois 36 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois au moins 21 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois moins de 21 mois au cours des 24 derniers mois moins de 12 mois au cours des derniers 24 mois jamais assuré
Bonus / Malus:
Si 0.50	depuis combien d'années 0 an 1 an 2 ans 3 ans + de 3 ans
Profession:
Êtes vous détenteur de la carte grise?
	Oui Non
Résiliation par compagnie au cours de 5 dernières années ?
	Oui Non
Suspension ou annulation du permis de conduire au cours des 5 dernières années ?
	Oui Non
Si oui motif:
Nombre de sinistes dans les 36 derniers mois:
dont (précisez nombre et date):
Matériel non responsable:
Matériel responsable:
Corporel non responsable:
Corporel responsable:
Vol:
Bris de glace:
Précisez la date de votre dernier sinistre:

SECOND CONDUCTEUR HABITUEL

Nom:
Prénom:
Date de Naissance:	jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Fevrier Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Decembre Année 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Date du Permis:	jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Fevrier Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Decembre Année 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Antécédents d'assurances:	Durée d'assurance au cours des derniers mois 36 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois au moins 21 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois moins de 21 mois au cours des 24 derniers mois moins de 12 mois au cours des derniers 24 mois jamais assuré
Bonus / Malus:
Si 0.50	depuis combien d'années 0 an 1 an 2 ans 3 ans + de 3 ans
Profession:
Résiliation par compagnie au cours de 5 dernières années ?
	Oui Non
Suspension ou annulation du permis de conduire au cours des 5 dernières années ?
	Oui Non
Si oui, motif:
Nombre de sinistes dans les 36 derniers mois:
dont (précisez nombre et date):
Matériel non responsable:
Matériel responsable:
Corporel non responsable:
Corporel responsable:
Vol:
Bris de glace:
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Type de fractionnement (paiement): ------------------- Le plus avantageux Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel

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