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MOTO / 2 ROUES

Cyclos, Scooters, Motos, Side-cars, Quads : votre assurance moto adaptée selon vos besoins et votre profil avec des garanties complètes et une large gamme d'options dont une protection juridique pouvant assurer la participation aux frais engagés pour les stages de récupération de points de permis ou pour l'obtention d'un nouveau permis suite à annulation.

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Modèle exact:
Type (voir sur la carte grise)
Date de mise en circulation de la moto (voir carte grise)
Usage de la moto:	Privé (déplacements privés) Trajet travail (Privé + trajet A/R domicile-lieu de travail.) Professionnel (trajet travail + usages professionnels sans tournée régulières.) Tournées (professionnel + tournées ou visites régulière de clientèle.)
Stationnement:	Voie Publique Parking collectif fermé Jardin clos privé Box individuel fermé
Nombre de conducteurs habituels de la moto	1 2 3 + de 3

CONDUCTEUR HABITUEL

Nom:
Prénom:
Date de Naissance*:	jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Fevrier Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Decembre > Année 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Date du Permis MOTO*:	jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Fevrier Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Decembre Année 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Date du Permis AUTO*:	jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Fevrier Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Decembre Année 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Antécédents d'assurances AUTO:	Durée d'assurance au cours des derniers mois 36 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois au moins 21 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois moins de 21 mois au cours des 24 derniers mois moins de 12 mois au cours des derniers 24 mois jamais assuré
Bonus / Malus AUTO :
Si 0.50 pour l'AUTO:	depuis combien d'années 0 an 1 an 2 ans 3 ans + de 3 ans
Précisez la date de votre dernier sinistre AUTO:
Antécédents d'assurances MOTO:	Durée d'assurance au cours des derniers mois 36 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois au moins 21 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois moins de 21 mois au cours des 24 derniers mois moins de 12 mois au cours des derniers 24 mois jamais assuré
Bonus / Malus MOTO :
Si 0.50 pour la MOTO:	depuis combien d'années 0 an 1 an 2 ans 3 ans + de 3 ans
Précisez la date de votre dernier sinistre MOTO:
Profession:
Êtes vous détenteur de la carte grise?
	Oui Non
Au cours des 36 derniers mois:	Assuré pendant mois pour une cylindrée de 400 cm3 et + Assuré pendant mois pour une cylindrée de +de 80 cm3 et - de 400 cm3
Résiliation par compagnie au cours de 5 dernières années ?
	Oui Non
Suspension ou annulation du permis de conduire au cours des 5 dernières années ?
	Oui Non
Si oui motif:
Nombre de sinistes dans les 36 derniers mois:
dont (précisez nombre et date):
Matériel non responsable:
Matériel responsable:
Corporel non responsable:
Corporel responsable:
Vol:
Bris de glace:

SECOND CONDUCTEUR HABITUEL

Nom:
Prénom:
Date de Naissance:	jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Fevrier Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Decembre Année 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Date du Permis MOTO:	jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Fevrier Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Decembre Année 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Date du Permis AUTO:	< jour 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois Janvier Fevrier Mars Avril Mai Juin Juillet Août Septembre Octobre Novembre Decembre Année 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Antécédents d'assurances AUTO:	Durée d'assurance au cours des derniers mois 36 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois au moins 21 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois moins de 21 mois au cours des 24 derniers mois moins de 12 mois au cours des derniers 24 mois jamais assuré
Bonus / Malus AUTO:
Si 0.50 pour l'AUTO:	depuis combien d'années 0 an 1 an 2 ans 3 ans + de 3 ans
Précisez la date de votre dernier sinistre AUTO:
Antécédents d'assurances MOTO:	Durée d'assurance au cours des derniers mois 36 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois au moins 21 mois d'assurance au cours des 36 derniers mois moins de 21 mois au cours des 24 derniers mois moins de 12 mois au cours des derniers 24 mois jamais assuré
Bonus / Malus MOTO:
Si 0.50 pour la MOTO:	depuis combien d'années 0 an 1 an 2 ans 3 ans + de 3 ans
Précisez la date de votre dernier sinistre:
Profession:
Au cours des 36 derniers mois:	Assuré pendant mois pour une cylindrée de 400 cm3 et + Assuré pendant mois pour une cylindrée de + de 80 cm3 et - de 400 cm3
Résiliation par compagnie au cours de 5 dernières années ?
	Oui Non
Suspension ou annulation du permis de conduire au cours des 5 dernières années ?
	Oui Non
Si oui motif:
Nombre de sinistes dans les 36 derniers mois:
dont (précisez nombre et date):
Matériel non responsable:
Matériel responsable:
Corporel non responsable:
Corporel responsable:
Vol:
Bris de glace:

Type de fractionnement (paiement): ------------------- Le plus avantageux Annuel Semestriel Trimestriel Mensuel

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